Dyzartryczne zaburzenia mowy po jednostronnym udarze niedokrwiennym górnego neuronu ruchowego a inne wybrane typy dyzartrii poudarowej.

Przedstawione w pracy badania dotyczą charakterystyki dyzartrycznych zaburzeń mowy u osób dorosłych po pierwszym, jednostronnym udarze niedokrwiennym górnego neuronu ruchowego i porównania ich z objawami innych typów dyzartrii poudarowej w okresie ostrym, tj. nagłym z bezpośrednim zagrożeniem życia — podczas hospitalizacji. Poruszana tematyka ma charakter interdyscyplinarny, obejmuje zagadnienia językoznawcze oraz takie, które wchodzą w zakres gerontolingwistyki i gerontologopedii, a także medycyny (neurologii z uwzględnieniem diagnostyki radiologicznej). Doniesienia naukowe w części teoretycznej ukazują dyzartryczne zaburzenia mowy jako wtórne wobec udaru mózgu — współczesnej choroby cywilizacyjnej, głównie u osób dorosłych po 65. roku życia. W omówieniach poszczególnych rodzajów dyzartrii uwzględniono tytułową dyzartrię po jednostronnym uszkodzeniu górnego neuronu ruchowego (ang. unilateral upper motor neuron dysarthria) według klasyfikacji objawowej Frederica L. Darleya, Arnolda E. Aronsona i Joe’a R. Browna, która dotychczas nie została opisana na podstawie badań polskiej populacji. Wyniki badań własnych dyzartrii poudarowej opracowano na podstawie nagrań audiowizualnych z 2., 4. i 6. doby pobytu chorych w pododdziale udarowym. W badaniach posłużono się trzema metodami: metodą testową, metodą wywiadu/rozmowy i metodą percepcji wielozmysłowej — odsłuchiwania i analizy nagrań audiowizualnych. Wykorzystano również jeden ze sposobów obiektywizacji wyników analizy opartej na danych jakościowych — metodę uśrednienia ocen sędziów kompetentnych, której celem było uwidocznienie stopnia zbieżności między ocenami tychże sędziów i głównego badacza. Procedura badań była dwuetapowa. Pierwszy etap polegał na wstępnej ocenie możliwości językowo-komunikacyjnych losowo napływających do szpitala chorych w celu wykluczenia osób niespełniających rygorystycznych kryteriów kwalifikacji do oceny zaburzeń dyzartrycznych. Analizie zostały poddane zebrane dane medyczne (dokumentacja medyczna wraz z neuroobrazowaniem mózgu), informacje z wywiadu z chorym lub jego rodziną. Dokonywana była ocena wstępna objawów zaburzeń ruchowych i zrozumiałości wypowiedzi osoby badanej pod kątem obecności objawów dyzartrii oraz przeprowadzano badanie polską wersją testu The Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), żeby wykluczyć osoby z afazją. Drugi etap opierał się na obserwacji zachowań językowych i motorycznych (ruchy języka i warg) wybranych osób badanych na podstawie wielokrotnie odtwarzanych nagrań audiowizualnych. Dokonano w nim szczegółowej oceny rodzaju i nasilenia dyzartrii u badanych w próbach motoryki mownej i w próbach niewerbalnych. Czas i sposób badania były elastycznie dostosowywane do poziomu wydolności pełnoletniej osoby dorosłej z udokumentowanym medycznie pierwszym udarem mózgu i zaburzeniami mowy o typie dyzartrii. Badanie miało charakter ilościowo-jakościowy. Podstawą prowadzonych analiz lingwistycznych i logopedycznych, po uprzednim zapoznaniu się ze stanem neurologicznym chorych, były ich wypowiedzi formułowane w trakcie badania oraz wykonania poleceń zgodnych z przyjętą procedurą. Z 511 chorych w I etapie kwalifikacji wyselekcjonowano trzyosobową grupę badawczą, która odzwierciedla konsekwencję w dążeniu do opisu czystego obrazu klinicznego zaburzeń dyzartrycznych uzyskanego z uwzględnieniem tylko jednej zmiennej — pierwszego w życiu udaru niedokrwiennego z zakresu górnego neuronu ruchowego. Z tego powodu, jak się okazało, było jednak bardzo wiele różnych czynników wyłączających z badań, które dokładnie scharakteryzowano. Analiza wyników zbadanej grupy chorych pozwoliła ukazać specyfikę poudarowych dyzartrycznych zaburzeń mowy i ich jednostkowy charakter u przebadanych pacjentów. Stanowi również wkład do badań gerontolingwistycznych dyslektu. Zaplanowane ze starannością szczegółowe i obszerne opracowania są esencją kilkuletniego wysiłku w gromadzeniu materiału i czasochłonnego odcyfrowywania z nagrań dyzartrycznej mowy polskiej po pierwszym w życiu jednostronnym udarze niedokrwiennym w zakresie górnego neuronu ruchowego. Dodatkowo dokonano próby zestawienia wyników z analizami dyzartrii mieszanej, w której wykazano cechy dwóch typów tej grupy zaburzeń. Obserwacja znaczącej zmienności objawów zaburzeń mowy w ciągu pierwszych dni po przyjęciu chorego do szpitala uzasadnia sformułowanie rekomendacji dotyczącej konieczności pierwszorazowego zbadania osoby z podejrzeniem udaru mózgu i zaburzeniami mowy do 48 godzin po przyjęciu do pododdziału udarowego. Pierwsza ocena stanowi punkt odniesienia dla każdego kolejnego badania mowy i rokowania przy wypisie chorego ze szpitala w celu doboru dalszego postępowania terapeutycznego. Na podstawie przeprowadzonych badań własnych zostało potwierdzone występowanie u dwojga polskojęzycznych chorych (kobiety i mężczyzny) jednego z trzech podanych w literaturze przedmiotu wariantu dyzartrii po jednostronnym udarze górnego neuronu ruchowego — dyzartrii spastycznej. W okresie hospitalizacji u zbadanych chorych zaobserwowano zmienność objawów dyzartrii, których stopień nasilenia określono u mężczyzny jako lekki, a u kobiety jako zmienny — od lekkiego do średniego. Wśród zaburzeń oddechowych występowały: zaburzenia swobodnego oddychania przez nos (rozchylona jama ustna w pozycji leżącej), konieczność dobierania powietrza i pauzy podczas mówienia, rozchwianie kontroli nad wdechem i wydechem. Opisane zaburzenia oddechowe wpływały na obniżenie jakości fonacji oraz spowolnienie tempa artykulacji, jak i pojawienie się zaburzeń realizacyjnych. Fonację cechowały: skrócenie jej czasu, trudności z inicjowaniem i utrzymaniem emisji głosu, wahania siły i wysokości głosu, osłabienie i zanikanie głosu na końcu emisji, głos wysiłkowy, napięty, chrapliwy, okresowo podwyższony. Zaobserwowano również ruchy kompensacyjne głowy, szyi i ciała. W zakresie realizacji głosek występowały u badanych tendencje do poprawy lub pogorszenia artykulacji poszczególnych głosek. Realizacja dźwięków mowy u badanych była zaburzona w różnym stopniu — od deformacji do elizji. Dominowały zaburzenia artykulacyjne spółgłosek dotyczące sposobu artykulacji. Zaburzenia prozodii objawiały się spowolnieniem tempa mowy — bradylalią. Okresowo występowało przeciąganie głosek. Zbadano jedną chorą, u której udar opisano w moście po stronie lewej (tyłomózgowie). Zaobserwowano natomiast zaburzenia odpowiadające dyzartrii mieszanej (spastyczno-wiotkiej) w średnim nasileniu. Obecne były zaburzenia oddechowe — zazwyczaj w pozycji leżącej obserwowano rozchylenie warg świadczące o konieczności wspomagania oddychania przez nos, co świadczyło o zaburzeniach toru oddechowego. Zaburzenia fonacji objawiały się znacznym skróceniem jej czasu. Występowały trudności z rozpoczęciem i utrzymaniem emisji głosu bez pauz. Głos chorej zanikał ze słyszalnym napięciem i wysiłkiem. Wymowę głosek badanej charakteryzowała względna stałość, także w odniesieniu do nieprawidłowości realizacyjnych. Dominowały zaburzenia artykulacji spółgłosek dotyczące głównie miejsca artykulacji. Wśród zaburzeń prozodycznych odnotowano bardzo wolne tempo mowy, które powodowało pogorszenie realizacji prawie wszystkich spółgłosek. Wystąpiły również objawy wskazujące na obecność dysfagii — zmiennie nasilone cechy ślinotoku, osłabienie odruchu kasłania i ślad odruchu zwracania. Podsumowując wyniki badania tej chorej należy podkreślić, że mimo niepełnego materiału uzyskane dane są unikatowe z uwagi na fakt, że w przypadku udarów zlokalizowanych w obrębie mostu zwykle stan somatyczny chorych uniemożliwia przeprowadzenie wystandaryzowanego badania logopedycznego w pierwszych dniach po incydencie udarowym. Reasumując powyższe, u osób z rozpoznaniami dyzartrii spastycznej spowodowanej udarem w strukturach korowych i podkorowych górnego motoneuronu odnotowano większą zmienność artykulacji głosek niż u badanej z udarem zlokalizowanym w moście. U wszystkich zbadanych chorych odnotowano kompleks zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych uzasadniających postawienie rozpoznania dyzartrii. Zmienność występująca w realizacji głosek u badanych z uszkodzeniem jednostronnym struktur górnego motoneuronu jest w pewnym stopniu podobna do zmienności artykulacyjnej w afazji, jednak mniej nasilona. Należy podkreślić, że metoda studium przypadku umożliwiła dokonanie szczegółowej charakterystyki zaburzeń mowy u poszczególnych osób badanych. Z uwagi na niewielką liczebność grupy nie jest możliwe dokonanie generalizacji wyników na całą populację. Wskazane byłyby więc badania przeprowadzone na większej grupie. Wymagałyby one jednak znacznego wydłużenia czasu koniecznego dla zgromadzenia licznej grupy chorych z zachowaniem precyzyjnych kryteriów doboru próby.

The presented research covers unilateral upper motor neuron dysarthria and its characteristics observed within the group of adult patients who suffered from cerebral stroke for the first time in their life. The complexity of the study requires an interdisciplinary approach involving linguistics (mainly gerontolinguistics, speech therapy for seniors) and medicine (mostly neurology and radiology). Scientific reports (cited in the theoretical part of the paper) depict dysarthria as a consequence of the cerebral infarct—a medical condition perceived as a lifestyle disease among patients above the age of 65. Unilateral upper motor neuron dysarthria, according to classification devised by F.L. Darley, A.E. Aronson and J.R. Brown, is a rare speech disorder which has not been appropriately described in the Polish population so far. The conducted study required analysis of audio-visual material gathered during the second, fourth and sixth day of hospitalization in the neurology ward. The collected data were analysed using a holistic and quantitative approach as well as an interview and perceptual method. The subsequent evaluation was objective and based on additional data assessment performed by two clinical experts. The investigation procedure was divided into two phases. Firstly, patients underwent initial speech pathology assessment to rule out participants who did not adhere to strict inclusion criteria. Medical data (e.g. medical records, CT scans, etc.) and information provided by patients or their families were analysed. The initial assessment was aimed at motor speech disorders and intelligibility diagnosis to exclude patients suffering from aphasia. For this purpose, a Polish version of the Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) was utilized. The second stage required speech and motor behaviour (lips and tongue movements) observation supported by audio-visual recordings. It enabled a detailed description of dysarthria symptoms and their severity. Examination methods as well as difficulty levels were matched to individuals’ inabilities. The linguistic and speech therapy analyses were based on the participants’ performance. Due to strict inclusion criteria, only three patients were chosen from the initial group of 511 individuals. The results show the unique character of dysarthric speech disorder within the selected group. They also contribute to the development of gerontolinguistic studies in general. A meticulously planned, careful and extensive analysis is a result of a three-year effort in collecting data. Moreover, unilateral upper motor neuron dysarthria was compared to mixed dysarthria for both of them were diagnosed within the patient group. Symptom variability justifies formulating recommendations to assess patients with newly diagnosed cerebral infarction and speech impairment within 48 hours after hospital admission. Such first assessment would be essential for following symptom changes and formulating overall prognosis as well as it might contribute to further speech therapy. The study confirmed the existence of unilateral upper motor neuron dysarthria following cerebral stroke among Polish patients. Its severity was mild for the described male patient and mild to moderate for the female patient. Abnormal breathing pattern was usually observed in the recumbent position (difficulties in breathing through the nose, opened mouth), speaking required additional gasping for air and pauses, breath control was impaired. Abnormal breathing decreased phonation quality, speech rate and affected speech production. Phonation time was reduced, voice initiation and sustaining have deteriorated, pitch and loudness level were prone to uncontrollable changes. Voice was harsh-strained. Compensatory behaviour (head, neck and body movements) was also present. Articulation behaviour presented tendency to irregular articulatory breakdowns. Speech production has deteriorated to a various degree—from deformation to omission. The dominating articulatory impediment was that of the consonants’ articulation. The most common prosodic feature impairment was slow speech rate—bradylalia. An increased sound duration was also present. There was only one patient diagnosed with pontine infarction (metencephalon). Diagnosed motor speech disorders were classified as moderate spastic- flaccid dysarthria. Breathing difficulties were present as, mostly in the recumbent position—an opened mouth suggested that breathing through the nose required additional support which can be interpreted as a sign of suboptimal respiratory tract performance. Phonation time was significantly reduced, voice initiation and sustaining difficulties (without pauses) were also noticeable.The patient’s voice tended to decay with evident stress and effort while speaking. Articulation was relatively stable including articulation deficiencies. Consonant articulation was mainly distorted because of inappropriate points of articulation. Prosodic disturbances manifested mostly as a significantly low speech rate which impaired overall consonant articulation. Symptoms of dysphagia were also observed—salivation, cough reflex dysfunction, slight signs of emesis. The patient’s diagnosis reveals a unique symptom configuration, although the collected data were incomplete. It should be stressed that pontine infarction is associated with the variable patient condition which makes standardized logopaedic assessment difficult to perform shortly after a cerebral stroke incident. Spastic dysarthria following cerebral stroke within cortical and subcortical areas of upper motoneuron was associated with greater articulation variability than similar speech disorders caused by pontine infarction. All patients suffered from the impaired performance of multiple motor–speech systems responsible for respiration, articulation and phonation, therefore a diagnosis of dysarthria was justified. Articulation variability among patients with unilateral upper motor neuron stroke is similar (to some extent) to the corresponding articulation parameter in aphasia yet it is less severe. It is worth emphasizing that every case study included in this paper enabled a detailed speech disorder description. The limited group size does not allow for generalizing results to the population itself. It would be suggested to include more patients in the research group but such an approach would become considerable more time-consuming due to the necessity of a strict inclusion criteria adherence.