Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Aspekty prawnokarne

Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ma fundamentalne znaczenie w obszarze ochrony zdrowia. Uzależnienie dopuszczalności interwencji medycznej od uzyskania stosownej zgody jest gwarancją poszanowania autonomii pacjenta, a w szerszym ujęciu – poszanowania godności i wolności człowieka, o której mowa w Konstytucji. Rozważania zawarte w rozprawie mają służyć lepszemu zrozumieniu znaczenia problemu uzyskiwania poinformowanej zgody od pacjenta, wydobycia jej prawnego kontekstu, przedyskutowania zarówno konsekwencji prawnych zgody, jak i jej braku dla samego pacjenta, środowiska medycznego oraz prawniczego. Nie budzi już wątpliwości fakt, że postawy paternalistyczne personelu medycznego są coraz mniej akceptowane, a kierunek rozwoju relacji lekarz-pacjent wytycza coraz powszechniejsze respektowanie autonomii pacjenta, który powinien mieć prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego albo wyrażenia odmowy. W konsekwencji tych przemian środowisko medyczne powinno z jednej strony dostrzegać w pacjencie osobę, która jest wolna w swych wyborach. Z drugiej strony pacjenci powinni uświadamiać sobie swoje prawa, a zwłaszcza prawo do informacji oraz poszanowania autonomii i oczekiwać ich poszanowania w praktyce. Z tego względu niezwykle istotną sprawą jest kwestia właściwej komunikacji interpersonalnej w relacji lekarz (lub inny pracownik medyczny) a pacjent. Komunikacji, która przybiera najczęściej formę werbalną, ale może też odbywać się przy pomocy takich narządzi jak np. formularze informacyjne bądź formularze zgody. Warto podkreślić, że informowanie pacjenta, którego efektem ma być uzyskanie zgody na zabieg, z reguły nie jest czynnością jednorazową, lecz powinno być postrzegane raczej jako krótszy lub dłuższy proces, charakteryzujący się różną dynamiką w zależności od konkretnych okoliczności faktycznych. Zgoda na zabieg, która stanowi uwieńczenie tego procesu, zależy więc od stopnia zaufania pacjenta do lekarza, wzajemnego zrozumienia i chęci współdziałania obu stron. Zależy też od jakości stosowanych w tym procesie narządzi, w tym formularzy zgody. Potrzeba szczególnej regulacji prawnej lub deontologicznej w tej dziedzinie wiąże się m.in. z swoistą asymetrią relacji między pacjentem, a instytucją lub osobą świadczącą usługi medyczne, która zawsze ma nad pacjentem przewagę informacji oraz w dyspozycji różne środki kontroli. Skutkiem tej asymetrii jest silne podporządkowanie pacjenta dominacji systemu medycznego i ryzyko .popadnięcia w uzależnienie. W efekcie, często się zdarza, że pacjent, który powinien znajdować się w centrum zainteresowania instytucji opieki zdrowotnej jest taktowany przedmiotowo, niepartnersko. Dobrze skonsturowane pod względem informacyjnym formularze zgody, a więc takie, które są zgodne z wymogami prawa, rzetelne i przystępne, mogą stanowić narzędzie wyrównywania tej asymetrii, a tym samym istotnie ułatwiać komunikację pacjenta z lekarzem. Jednakże, gdy formularze te są z jakiegoś powodu nieprawidłowe, to stają się zdolne nieodwracalnie zakłócić proces komunikacji, a nawet utrudniać go w takim stopniu, że będą stanowić przeszkodę dla uzyskania zgody pacjenta. Z tego względu uznano, że celowe jest zbadanie w rozprawie nie tylko, jak wyglądają wymogi dot. formularzy zgody w świetle prawa oraz obowiązujących standardów etycznych, lecz także ustalenie, jak sprawa ta wygląda w praktyce. W rozważaniach na temat zgody można wyróżnić kilka sfer analizy. Pierwsza z nich odnosi się do samego pojęcia zgody i skupia się na określeniu przesłanek doniosłości zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego . Druga dotyczy sprecyzowania współzależności pomiędzy regulacjami prawnymi w tym zakresie, w szczególności w ujęciu wewnątrzsystemowym. Trzecia eksponuje znaczenie braku zgody pacjenta i konsekwencje z punktu widzenia prawa karnego. Kolejna odnosi się do szerszej perspektywy tj. perspektywy prawnoporównawczej. Przedmiotem niniejszej pracy będzie, jak już sygnalizowano, analiza istniejących w Polsce regulacji prawnych dotyczących zgody pacjenta, w szczególności w płaszczyźnie prawnokarnej i ich relacji z prawem cywilnym, administracyjnym, a także w odniesieniu do sfery międzynarodowej. Mają one na celu zobrazowanie dotychczasowych tendencji normatywnych, a także sformułowanie podstawowych postulatów w sprawie kształtowania przyszłych rozwiązań prawnomedycznych. Przystępując do rozprawy miałam świadomość, która pozwoliła mi na postawienie hipotezy badawczej, że regulacje dotyczące zgody pacjenta, w szczególności w zakresie warunków jej udzielania, nie są prawidłowo stosowane w praktyce. Zatem należało przeprowadzić konfrontację wymogów ustawowych z ich implementacją. Ponadto ocena sytuacji, w której pacjent nie wyraża zgody na interwencję medyczną nie jest jednoznaczna dla środowiska prawniczego i medycznego, a prowadzona dyskusja w tym zakresie inspirowana jest nie tylko treścią zapatrywań judykatury, ale także ideą poszukiwania rozwiązań, które mogłyby pogodzić urzeczywistnienie autonomii woli pacjenta z bezpieczeństwem sytuacji prawnej lekarza . Z tego względu celowe wydawało się też poruszenie tego problemu. Trwające spory w doktrynie prawa karnego dotyczące legalności zabiegów leczniczych stale czynią aktualnym pytanie, czy decydującym kryterium tej oceny powinno być dobro chorego, czy zgoda na interwencję medyczną. Kodeks karny z 1997 roku wprowadził w artykule 192 nowy typ przestępstwa polegający na wykonywaniu zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Jak słusznie zauważył L. Kubicki w perspektywie historycznej ta decyzja ustawodawcza stanowi istotny etap w długiej ewolucji kształtowania się regulacji prawnej dotyczącej stosunku miedzy lekarzem a pacjentem . Warto zatem zweryfikować powyższe poglądy oraz zbadać możliwości ich zastosowania w procesie stanowienia i stosowania norm prawa karnego sankcjonujących działania podejmowane bez zgody pacjenta. Mówiąc o zgodzie pacjenta nie możemy również zapominać o sferze etycznej podejmowanych w tym zakresie decyzji i pojawiących się wątpliwości. Nie jest jednak celem niniejszego opracowania analiza etycznych aspektów decyzji medycznych, relacji pacjent – lekarz, które zostały w sposób szczegółowy opisany przez etyków i prawników w wielu publikacjach . Dlatego zagadnienia te zostaną ograniczone do kwestii najistotniejszych. W rozprawie uwzględniłam orzecznictwo Sądu Najwyższego, sądów powszechnych i administracyjnych oraz literaturę przedmiotu, które poddałam analizie dogmatycznej. Posłużyłam się także metodą historyczno-porównawczą w zakresie rozwoju przepisów prawa dotyczących zgody pacjenta. W trakcie pracy nad rozprawą przeanalizowałam także dostępne statystyki dotyczące art. 192 kk, tzn. Policji oraz Ministerstwa Sprawiedliwości. Ponadto przedstawiłam informacje dostępne w sprawozdaniach Rzecznika Praw Pacjenta w zakresie prawa pacjenta do informacji oraz prawa pacjenta do wyrażenia zgody lub jej odmowy na udzielenie świadczenia zdrowotnego. W celu poznania i ewentualnej weryfikacji dotychczasowej wiedzy na temat praktycznych aspektów tytułowej tematyki rozprawy przeprowadziłam badania empiryczne i przeanalizowałam 740 formularzy zgody pacjenta na operacje , które są używane w bieżącej praktyce 121 oddziałów ginekologicznych podmiotów leczniczych w całej Polsce . Wybór jako przedmiotu badania oddziałów ginekologiczno-położniczych został podyktowany przede wszystkim szczególną złożonością problemu, w sytuacjach gdy pacjentką takich oddziałów jest nie tylko kobieta, lecz także jej mające się urodzić dziecko. Związane z tym ewentualne konflikty dóbr czy interesów, a w szczególności potrzeba poszanowania autonomii kobiety ciężarnej stały się jednym z czynników wpływających na ten wybór. Ponadto, do takiego wyboru przyczyniła się okoliczność, że sprawy z zakresu ginekologii i położnictwa bardzo często są przedmiotem postępowań przed sądami powszechnymi. Nie bez znaczenia był dla mnie także fakt pewnej powtarzalności i powszechności udzielanych na takich oddziałach świadczeń zdrowotnych . Wybór materiału badawczego zakładał ponadto porównanie przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (dalej: PTG) standardów ze standardami obowiązującymi w praktyce. W mojej ocenie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne jest jednym z najbardziej aktywnych podmiotów w środowisku medycznym w zakresie rekomendacji dla lekarzy dotyczących standardów postępowania z pacjentami oraz dbałością o to, aby udzielane świadczenia zdrowotne były zgodne z aktualną wiedzą medyczną. W 2005 r. zespół ekspertów powołany przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracował 12 formularzy świadomej zgody na zabieg operacyjny, tzn. jeden formularz ogólny i 11 formularzy szczegółowych, które dotyczą określonych procedur wykonywanych najczęściej w ginekologii o położnictwie, tj. cięcie cesarskie, histerektomia, operacja zaburzeń statyki narządów płciowych, operacja przy podejrzeniu nowotworu złośliwego jajnika, operacja przy podejrzeniu nowotworu złośliwego macicy, operacja przy nietrzymaniu moczu, łyżeczkowanie ścian macicy, operacja przy łagodnych schorzeniach szyjki macicy, operacja niezłośliwych guzów (torbieli) jajnika drogą brzuszną, operacyjne leczenie mięśniaków macicy, histeroskopia, laparoskopia. Zależało mi zatem nie tylko na weryfikacji treści używanych formularzy, pod kątem zawartych w nim informacji, w szczególności używanego języka, informacji dotyczących powikłań, przejrzystości układu graficznego, ale na zbadaniu poziomu rozpowszechnienia standardów PTG w poszczególnych województwach. Analizując obowiązujące formularze uwzględniłam także podział administracyjny kraju, z którym wiąże się funkcja wojewódzkiego konsultanta, do którego dana placówka może się zwrócić m.in. z prośbą o weryfikację obowiązujących formularzy zgody. Zbiorcza analiza pozwoliła mi zatem na wyprowadzenie wniosków w zakresie ewentualnej aktywności poszczególnych konsultantów wojewódzkich oraz stopnia wykorzystania przez nich obowiązujących standardów. Wybór amerykańskiego porządku prawnego , jako przedmiotu analizy w części prawnoporównawczej został podyktowany tym, że tradycyjnie przywiązuje się w tym systemie dużą wagę do poszanowania prawa jednostki do samostanowienia. W związku z tym w doktrynie zgody poinformowanej (informed consent) rozstrzygnięto wiele kontrowersyjnych problemów, dając tym samym wskazówki interpretacyjne, które mogą być pomocne również w innych systemach prawnych. Obecnie w Stanach Zjednoczonych nie tylko nie kwestionuje się potrzeby udzielania pacjentom pełnej, przystępnej informacji, ale stale pracuje się nad doskonaleniem obowiązujących standardów w tym zakresie. Odniesienia do ustawodawstw innych krajów czynione były sporadycznie i zostały podporządkowane tokowi wywodu. W dzisiejszych czasach zadania stawiane ustawodawcy w dziedzinie ochrony zdrowia stanowią wielkie wyzwanie. Warto zatem obserwować arenę europejskich i międzynarodowych regulacji prawnych i w sposób przemyślany czerpać z wiedzy oraz z doświadczeń innych krajów . Przyjęcie powyższych założeń oraz realizacja tak nakreślonego celu badawczego uzasadnia następującą konstrukcję pracy. W pierwszym rozdziale zostaną umówione ogólne kwestie dotyczące praw pacjenta oraz zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Przedstawię także pojęcie autonomii i etyczne uwarunkowania wyrażanej zgody w ograniczonym, lecz niezbędnym zakresie. Drugi rozdział dotyczyć będzie sfery historycznej krajowych regulacji prawnych nt. zgody pacjenta, aby w ten sposób zobrazować postępujące zmiany (początkowo ustawodawca regulował jedynie zgodę na zabieg operacyjny). Trzeci rozdział zostanie poświęcony roli prawa pacjenta do informacji w procesie wyrażania zgody, zakresu otrzymywanych informacji, możliwości się ich zrzeczenia oraz trudności komunikacyjnych. Czwarty rozdział dotyczyć będzie zakresu oraz formy zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego oraz możliwości wyrażenia sprzeciwu wobec proponowanej interwencji medycznej, z uwzględnieniem statystyk Rzecznika Praw Pacjenta dotyczących skali skarg pacjentów w zakresie prawa do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Ponadto istniejące regulacje prawne zostaną poddane analizie pod kątem podmiotów, które taką zgodę mogą wyrazić samodzielnie lub wspólnie. W piątym rozdziale zostaną omówione sytuacje, w których lekarz podejmuje działania mimo braku zgody pacjenta ze względu na zagrożenia dla jego życia i zdrowia, przekroczenia zakresu zgody, zabiegów oczywiście zbędnych i implikacji prawnych w tym zakresie, w szczególności z punktu widzenia prawa karnego. W szóstym rozdziale przedmiotem rozważań będzie przymusowe leczenie, o którym mowa m. in. ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii , ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, kodeksie karnym , kodeksie karnym wykonawczym oraz kodeksie postępowania karnego . Rozdział siódmy dotyczyć będzie przestępstwa przeciwko wolności, który penalizuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta (art. 192 kk), z uwzględnieniem danych statystycznych Policji oraz sądów powszechnych. Ponadto zostaną omówione relacje art. 192 kk z błędem co do faktu, błędem co do prawa oraz stanem wyższej konieczności. W rozdziale ósmym zostaną przedstawione wyniki badań nad formularzami zgody, które są używane na oddziałach ginekologiczno-położniczych w Polsce, poglądy literatury oraz wpływ nowych technologii na proces odbierania zgody od pacjenta. W kolejnym rozdziale zostanie omówiony system amerykański, w którym historia zgody poinformowanej, tzw. informed consent ma ciekawą i wieloletnią tradycję. Rozdział dziesiąty dotyczyć będzie roli komunikacji w dynamicznych relacjach lekarz-pacjent, istniejących blokad komunikacyjnych oraz modeli współpracy. Rozdział podsumowujący dotyczyć będzie przykładów naruszeń oraz tzw. dobrych praktyk. We wnioskach zostanie przedstawiona analiza istniejącej sytuacji prawnej oraz postulaty de lege lata oraz de lege ferenda.