Lekarz zawodny. Realia rozumowań klinicznych

O wyjątkowości pracy lekarza stanowi to, że wykonuje on ją zarówno w celu realizacji generalnej misji medycyny, jak i indywidualnych oczekiwań pacjentów. To pierwsze dotyczy przede wszystkim dążenia do leczenia jak największej liczby ludzi. To drugie zadanie wymaga skupienia się na konkretnej osobie. W kontekście realizacji generalnej misji medycyny dopuszczalny wydaje się pewien margines błędu w postępowaniu klinicznym. Jednak w drugim przypadku wolimy, aby do błędów nie dochodziło. Sytuacja ta stanowi, według mnie, źródło problemu indywiduacji diagnozy. Wiąże się on bowiem z pytaniem: w jaki sposób lekarz jest w stanie wydać diagnozę o stanie indywidualnego pacjenta, opierając się na ogólnej wiedzy medycznej? W swojej rozprawie zajmuję się przede wszystkim tym, jakimi metodami współcześnie dąży się do rozwiązania powyższego problemu w praktyce klinicznej. W pracy przyjmuję tezę, że rozwiązanie problemu indywiduacji diagnozy jest możliwe, ponieważ wiedza kliniczna lekarza oraz jego zdolności eksperckie obejmują określone reguły logiczne stosowane podczas diagnozy. W części pierwszej rozprawy opisuję proces kształtowania wiedzy klinicznej. Odnosząc się do ważnych momentów historii medycyny, prezentuję zmiany w obrębie metodologii medycyny. Zmiany te, w perspektywie problemu indywiduacji diagnozy, ostatecznie prowadziły do wypracowania zróżnicowanych metod jego rozwiązania. Prezentuję to jako układ zmian w zależnościach między wiedzą i ekspertyzą lekarską. Silny nacisk kładziony na ekspertyzę kliniczną wpływał na wzmocnienie autorytetu lekarskiego. Jedną z najważniejszych przemian w medycynie jest pojawienie się nurtu evidence-based medicine (EBM), czyli medycyny wiarygodnej. W obrębie EBM fundamentalne znaczenie ma dostęp do najnowszej i jakościowej wiedzy klinicznej. Założenie to decydująco wpłynęło na sposób rozwiązywania problemu indywiduacji diagnozy w ramach EBM. Jednocześnie, to samo założenie wiąże się z pewnymi wadami w analizie rozumowania klinicznego. W części drugiej rozprawy przedstawiam główne modele podejmowania decyzji klinicznych. W systemie opieki zdrowotnej efektywność leczenia powinna współgrać z wydajnością w wykorzystaniu zasobów medycznych. Metody rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy powinny wobec tego stosować się do określonych kryteriów racjonalności. Zapewniają je właśnie modele podejmowania decyzji. Klasyfikuję je na normatywne i deskryptywne. Pierwsza grupa obejmuje koncepcje oparte na ściśle określonych standardach racjonalności, np.: zasadzie maksymalizacji użyteczności oczekiwanej lub aksjomatyce rachunku prawdopodobieństwa. Modele deskryptywne reprezentują rzeczywiste metody rozwiązywania problemów klinicznych, np.: teoria perspektywy. Przedstawiane modele często wywodzą się spoza medycyny. Dlatego też staram się pokazać, w jaki sposób są one aplikowane w praktyce klinicznej, odwołując się do wielu przykładów z najnowszej literatury medycznej.

The profession of medical doctor is exceptional due to its circumstances. On one hand a doctor carries out general mission of medicine, which is successfully treating as many patients as possible. On the other, he/she tries to cope with patient’s individualistic expectations. In case of the former some margin of error is admissible. In case of the latter, we wish there was no error. I perceive this situation as the source of the problem of diagnosis. It entails a question: how is physician able to diagnose an individual patient using general medical knowledge? In my dissertation I am interested in presenting different methods of dealing with the problem of diagnosis individuation in everyday clinical practice. My thesis is that solving the problem of diagnosis individuation is feasible as particular rules of logical reasoning are included in clinical knowledge and expertise. The first part of my dissertation provides the description of the process of forming clinical knowledge. By elaborating on some relevant phases in medical history, I am presenting how medicine, especially its methodology, has been transforming over centuries. In the context of the problem of diagnosis individuation, these changes led to working out diverse ways of getting a solution to it. One of the significant changes happened along with the emergence of evidence-based medicine (EBM). I intend to show what method of solving a problem of diagnosis individuation EBM advocates worked out. Paramount assumption of EBM is to rely on qualitative and up to date knowledge in clinical practice. However, the abovementioned assumption reveals some disadvantages in clinical reasoning analysis. Second part of my dissertation is devoted to the most important models of clinical decision-making. Healthcare systems demand efficiency in spending medical resources. It imposes additional conditions on solution methods of the problem of diagnosis individuation. First of all, such methods must be rational. Different models of clinical decision-making provide such rationality criteria. I classify those models as normative and descriptive. The first group contains models based on strictly specified rationality standard, e.g. the rule of maximization of expected utility or probability calculus axioms. Descriptive models represents real-world methods of clinical problem solving, for instance the perspective theory. I’m present how these kind of models are applicable in medical circumstances referring to examples coming from modern medical literature.